Selbstauskunft zum Gesundheitszustand

Dokumente / Formular

Dies ist eine vom RSTC anerkannte medizinische Selbstauskunft. Diese ersetzt nicht die Tauchtauglichkeitsuntersuchung, welche von einem Arzt durchgeführt wird.

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1. © Recreational Scuba T r aining CounciI, Inc. 2001 © Inte rn ational Aquanautic Clu b GmbH & Co. KG Mit dieser Erklärung werden Sie über die potentiellen Risiken des Gerätetauchens sowie über die von Ihnen erforderlichen Verhaltens - weisen während des Programms/Tauchkurses informiert. Ihre Unter - schrift auf diesem Formular ist erforderlich, damit Sie am Tauchkurs teilnehmen können. Name des/r Tauchlehrers/in ______ ______________________________ Name der/s Tauchschule/ Center________________________________ Ort / Land _________________________________________________ Lesen Sie diese Erklärung vor dem Unterschreiben. Sie müssen die “Erklärung zum Gesundheitszustand” mit dem medizinischen Fragebo - gen ausfüllen, bevor Sie an einem Tauchkurs teilnehmen können. Sind Sie noch nicht volljährig, muss zudem ein Elternteil oder Erziehungsberechtigter unterschreiben. Tauchen ist eine aufregende und anspruchsvolle Aktivität. B ei korrektem Verhalten und Anwendung der richtigen Techniken, ist es ein relativ sicherer Sport. Wenn jedoch die bestehenden Sicherheitsregeln nicht befolgt werden, bestehen erhöhte Gefahren. Um sicher zu tauchen, sollten Sie nicht extrem übergewichtig ode r nicht in Form sein. Der Tauchsport kann unter bestimmten Medizinischer Fragebogen für Taucher Für denTeilnehmer: Der nachfolgende medizinische Fragebogen dient dazu herauszufinden, ob Sie sich vor der Teilnahme an der Tauchausbildung ärztlich untersuchen lassen sollten. Eine mit “JA” beantwortete Frage muss Sie nicht unbedingt vom Tauchsport ausschliessen. Eine mit “JA” beantwor - tete Frage gibt Aufschluss über einen Zustand, der Ihre Sicherheit beim Tauchen beeinträchtigen könnte, und Sie müssen sich in diesem Fall vor der Teilnahme an Tauchaktivitäten ärztlich untersuchen/beraten lassen Umständen anstrengend sein. Ihre Atmung und Ihr Kreislauf müssen gesund sein. Alle luftgefüllten Hohlräume im Körper müssen normal und gesund sein. Personen mit einer Herzerkrankung, einer akuten Erkältung, Magen - Darm - Problemen, Epilepsie oder anderen ernsten gesundheitlichen Proble men oder die unter Einfluss von Alkohol, Medikamenten oder Betäubungsmitteln stehen, sollten nicht tauchen. Falls Sie unter Asthma, einer Herzerkrankung oder chronischen Erkrankungen leiden oder falls Sie regelmässig Medikamente einnehmen, sollten Sie vor der Kursteilnahme Ihren Arzt/Ihre Ärztin und Ihre/n Tauchlehrer/in auf - suchen. Dies sollten Sie auch nach Kursabschluss regelmässig tun. Sie werden von Ihrem/r Tauchlehrer/in die wichtigen Sicherheitsregeln betref - fend Atmung und Druckausgleich beim Tauc hen erlernen. Die falsche Verwendung der Tauchausrüstung kann zu ernsten Verletzungen führen. Deshalb müssen Sie unter direkter Überwachung und Betreuung eines/r qualifizierten Tauchlehrers/in den sicheren Gebrauch der Ausrüstung erlernen. Sollten Sie zu dieser Erklärung oder dem medizinischen Frage - bogen weitere Fragen haben, besprechen Sie sich bitte mit Ihrem/r Tauchlehrer/in, bevor Sie unterschreiben. Bitte beantworten Sie die folgenden Fragen zu Ihrem momentanen bzw. vergangenen Gesundheitszustand m it JA oder NEIN . Wenn Sie unsicher sind, antworten Sie mit JA . Falls eine Frage mit JA beantwortet wird, ist es erforderlich, dass Sie sich von einem Arzt untersuchen lassen, bevor Sie am Tauchsport teilnehmen. Zu diesem Zweck wird Ihnen Ihr/e Tauchlehrer/ in die RSTC Richtlinien für tauchsportärztliche Untersuchungen für Ihren Arzt/Ihre Ärztin aushändigen. ___________ K önnt e e s sein , das s Si e sch w ange r sind , ode r wünsche n Si e sic h ein e Sch w angerschaft ? ___________ Nehme n Si e gegen w ä r ti g v erordnet e Medikamente ? (mi t A usnahm e v o n Anti - K on z epti v a ode r Mala r ia - Prop h yla x e ) ___________ Sin d Si e älte r al s 4 5 J ahr e un d erfülle n Si e eine n de r f olgende n Punkte? ☐ Raucher / i n v o n P f ei f e , Zigarre n ode r Zigarette n ☐ Si e habe n eine n erhöhte n Choleste r in - Spiege l ☐ Si e habe n i n de r F amili e V o r k ommniss e v o n Herzin f a r k t ode r Schlagan f al l ☐ Si e be f inde n sic h momenta n i n ärztliche r Behandlun g ☐ Si e habe n eine n erhöhte n Blutd r u c k ☐ Si e leide n a n Diabete s Melitu s , auc h w en n dies e n u r durc h Diä t unter Kontrolle ist Hatte n Si e i n de r V e r gan g enhei t ode r leide n Si e momenta n a n eine r d e r na c h f ol g ende n K r a n k h e i t e n ? ___________ Asthma , Atembesch w erden , ode r Atembesch w erde n be i k ö r pe r li - che r Anstrengun g ___________ häu f ig e ode r e r nst e An f äll e v o n Heusch n up f e n bz w . Allergie n ___________ häu f ig e E r kältungen , Nebenhöhlenentzündungen , Bronchiti s ___________ irgendein e F o r m eine r Lungene r k r ankun g ___________ Pneumotho r a x ___________ E r k r ankunge n ode r chi r urgisch e Ein g r if f e i m Bereic h de s B r ust k orbe s ___________ k ö r pe r lich e ode r psychisch e Pro b lem e i n F o r m v o n P anik , Plat zangs t ode r Angs t i n geschlossene n Räume n ___________ Epilepsi e , An f äll e , K r ämp f e , ode r nehme n Si e Medikament e dage gen ___________ wiederhol t auftretend e massi v e mi gr änea r tig e K opfschmer z en , ode r nehme n Si e Medikament e dagege n ___________ Ohnmachtsan f äll e (gänzliche r ode r teil w eise r V e r lus t de s B e wusstseins ) ___________ häu f ig e ode r sta r k e Reisek r ankhei t (Boot , A ut o u s w . ) ___________ Ruh r ode r Ent w ässe r un g mi t not w endige r medizinische r V ersorgun g ___________ irgendei n T auchun f al l ode r De k ompressions - K r ankhei t ___________ Un f ähig k eit , mässig e K ö r pe r ü b unge n z u erfülle n (z. B . 1, 6 k m i n 1 2 Min . gehen ) ___________ K opf v e r letzunge n innerhal b de r letzte n 5 J ahr e mi t B e wusstseins v e r lus t ___________ i mme r wiede r auftretend e Rü ck enbesch w erde n ___________ chi r urgisch e Ein g r if f e i m Bereic h de s Rü ck en s ode r de r Wirbelsäul e ___________ Diabete s ___________ Pro b lem e a n Rü ck en , A r me n ode r Beine n i n F olg e chi r urgisch e Ein g r if f e , V e r letzunge n ode r B r üche n ___________ hohe r Blutd r u c k ode r nehme n Si e Medikament e zu r K ontroll e de s Blutd r u c k s ___________ Herzk r ankheite n ___________ Herzan f äll e (In f a r kte ) ___________ Angin a pecto r i s , chi r urgisch e Ein g r if f e a n Her z ode r Blutge f ässe n ___________ chi r urgisch e Ein g r if f e a n Nebenhöhle n ___________ Ohrenk r ankheite n ode r - ope r ationen , Gehö r v e r lus t ode r Gleichge - wichtsstö r unge n ___________ wiederholt e Oh r pro b lem e ___________ Blutunge n ode r ander e Blutpro b lem e ___________ W eichteilb r üch e (Leisten , Nabel , Lenden , Z w erch f ell ) ___________ Geschwür e ode r ope r ati v ent f e r nt e Geschwür e ___________ künstliche r Da r mausgan g (Colostomi e ode r Ileostomie ) ___________ Einnahm e v o n spo r tliche n A ufbaup r äpa r ate n ode r Behandlun g w ege n Al k oholpro b leme n i n de n letzte n 5 J ahre n Hiermi t erklär e i c h , das s di e obi g e n Angabe n z u meine m Gesundheitszustan d k orrek t sin d un d mi t beste m Wisse n un d G e wisse n e r f o l g t e n . I c h übernehm e di e V erant w o r tun g fü r unterlassen e Angabe n z u meine m ve r gan g ene n ode r g e g enwä r ti g e n Ge s undh e i t s z u s t a nd . Untersch r if t Datu m Untersch r if t de r Elte r n , Erziehungsberechtigte n Datum

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